Pubblicato il 15.03.22 di Monica Vaccaretti Aggiornato il 14.03.22
Malattia acuta di origine virale trasmessa attraverso la puntura di zanzare infette, la febbre gialla – secondo la definizione di Hughes intorno alla metà del Settecento – è così chiamata per la comparsa dell'ittero conseguente ad un danno al fegato. Originario dell'Africa, il virus responsabile appartiene alla famiglia dei Flaviviridae che dà il nome alla malattia (dal latino flavus, giallo). Alla stessa famiglia appartengono altri importanti patogeni umani emergenti come il virus Dengue, il virus Zika, il virus west nile e il virus dell'encefalite giapponese. Il virus della febbre gialla – primo virus umano ad essere isolato (1927) - è un virus a RNA che infetta gli umani, altri primati e diverse specie di zanzare e provoca una delle malattie infettive considerate più pericolose. Può essere letale nel 5-10% dei casi: il tasso di mortalità è del 50%, la morte si verifica in circa metà dei contagiati non adeguatamente trattati. Secondo i dati epidemiologici dell'Oms, si stima che il virus provochi 200000 contagi e 30000 decessi ogni anno. Il 90% dei casi si registra nel continente africano, dove la malattia è comune. Anche se la maggior parte dei casi è subclinica o non è segnalata, poiché si verifica in aree geografiche remote, l'incidenza risulta essere in costante aumento dal 1980, probabilmente favorita dai cambiamenti climatici e da una maggiore mobilità delle persone.
Il principale vettore del virus della febbre gialla è la zanzara del genere Aedes
L'infezione della febbre gialla non può essere trasmessa direttamente dal virus all'uomo. Il principale vettore del virus è la zanzara del genere Aedes: in ambiente urbano è la zanzara Aedes aegypti, una specie adattata all'ambiente domestico e che punge soprattutto l'uomo, a differenza di quanto avviene nel suo habitat naturale forestale dove il virus è in grado di infettare, oltre l'uomo, anche i primati non umani, tra cui le scimmie, attraverso le zanzare Aedes africanus.
Sia il virus della febbre gialla che la zanzara Aedes aegypti sono stati introdotti dall'Africa nelle Americhe attraverso la deportazione di schiavi africani. Attualmente il virus, responsabile di gravi epidemie nel corso della storia, è presente in Africa sud Sahariana e in Sud America, da Panama sino all'Argentina. Mai rilevata in Asia, la febbre gialla sta registrando dal 2016 un preoccupante aumento di casi in Brasile sia tra i primati non umani sia nell'uomo. Recentemente sono stati segnalati casi occasionali anche in Europa, tutti di importazione dal Brasile. L'area geografica interessata dalla febbre gialla è pertanto in espansione.
La zanzara infettata inocula il virus della febbre gialla all'uomo, tramite il morso. Il virus si replica, prediligendo le cellule epatiche, i reni e il tubo digerente. Provocando una degenerazione del fegato e necrosi cellulare, si presenta ittero, con la tipica colorazione gialla di cute e sclere, causato da iperbilirubinemia ed insufficienza epatica grave.
L'infezione si trasmette da una persona all'altra entro pochi giorni dopo la comparsa dei primi sintomi, anche lievi. Sono considerate a rischio le persone che vivono o si recano per viaggio in paesi dove la febbre gialla è endemica. Paesi infestati dalle zanzare Aedes aegypti possono richiedere ai viaggiatori di ritorno dalle aree colpite dalla febbre gialla un certificato di vaccinazione.
L'infezione generalmente è asintomatica, nel 5-50% dei casi. L'esordio è improvviso. Dopo un periodo di incubazione variabile di 3 - 6 giorni possono comparire, oltre alla febbre, disturbi aspecifici, che regrediscono dopo 3-4 giorni, come dolori muscolari localizzati soprattutto alla schiena, cefalea, inappetenza, nausea e vomito. I sintomi gravi, più rari, si manifestano tipicamente dopo 24 ore dalla comparsa dei sintomi iniziali: febbre alta emorragica associata a brividi, ittero, oliguria ed urine scure, dolore addominale con vomito, emorragie. La triade sintomatologica più caratteristica e tossica è caratterizzata da ittero, proteinuria ed emorragia. I sanguinamenti, anche importanti, si manifestano da bocca, naso, occhi e stomaco. Sono descritti anche stipsi, grave prostrazione, irrequietezza, irritabilità, confusione, apatia. Epigastralgia con ematemesi ed una grave albuminuria sono frequenti. Caratteristica è anche una frequenza cardiaca inizialmente alta ma che al secondo giorno diventa bassa rispetto al grado della febbre (39-40°), detto segno di Faget. La febbre gialla può essere mortale. Nella sua forma più grave – detta febbre gialla maligna – si manifestano in fase terminale:
Nei casi più gravi che sopravvivono all'infezione, gli esiti possono avere conseguenze importanti per il danno di fegato e reni, gli organi maggiormente colpiti, e il recupero può essere molto lento. Durante la convalescenza possono insorgere infezioni batteriche, soprattutto polmonite. A seguito della guarigione il soggetto acquisisce una immunità permanente.
La diagnosi, basata sui sintomi clinici, non è facile ed immediata perché la febbre gialla può essere confusa con la malaria, l'epatite virale e altre febbri emorragiche. Test molecolari, effettuati nel sangue nelle prime fasi della malattia, e test sierologici che ricercano la presenza di anticorpi specifici nelle fasi più tardive dimostrano la presenza del virus. Il test ELISA ricerca le IgM. Il PCR individua con i test microbiologici l'RNA del virus. Gli esami bioumorali permettono di valutare iperazotemia, leucopenia, trombocitopenia, coagulazione anomala. L'agobiopsia epatica è controindicata in fase acuta a causa del rischio di emorragia.
I casi sospetti o confermati devono essere messi in quarantena.
Poiché non esistono farmaci antivirali specifici per la febbre gialla, la terapia sintomatica è esclusivamente di supporto per migliorare le possibilità di guarigione. È necessario, pertanto, gestire i sintomi con misure specifiche efficaci somministrando tempestivamente terapie per il trattamento della febbre alta, della disidratazione e dell'insufficienza epatica e renale. Per non peggiorare il quadro emorraggico, si deve evitare l'uso di aspirina e altri anticoagulanti. Il sanguinamento può essere trattato con la vitamina K. Per la profilassi del sanguinamento gastrointestinale può essere somministrato un inibitore della pompa protonica o un anti -H2 e sucralfato. Nei casi gravi è ipotizzabile l'eventualità di un trapianto di fegato. Attualmente sono in corso studi scientifici per valutare l'efficacia dell'interferone e della ribavirina nella terapia contro la febbre gialla.
La vaccinazione, il controllo del vettore responsabile della trasmissione e la protezione individuale dalle punture sono strategie preventive su larga scala. Il vaccino con virus vivo attenuato, sicuro ed efficace al 95%, è somministrato in una singola dose e protegge per tutta la vita. È raccomandato, almeno dieci giorni prima della partenza, a tutti i viaggiatori che si recano in aree a rischio. Per prevenire epidemie, la vaccinazione di massa nei paesi ad alto rischio è effettuata in caso di accertati focolai. Non è prevista una vaccinazione di routine da proporre alla popolazione in un calendario vaccinale. Larvicidi nei contenitori di stoccaggio e nei siti di ristagno di acqua per eliminare la riproduzione delle zanzare ed insetticidi per ridurre la densità delle zanzare adulte permettono il controllo del vettore in caso di epidemie urbane. Repellenti, l'uso di pantaloni lunghi e maglie a maniche lunghe, dormire con la protezione di zanzariere sono misure necessarie per evitare di essere punti.
La diagnosi precoce e la vaccinazione della maggior parte della popolazione (80%) sono fondamentali per prevenire le epidemie.
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